2009年是国家基本药物制度的开局之年，2010年则是攻坚之年。按照新医改的有关部署，这一制度将在今年第二季度推广到全国60%的基层医疗机构。

60%通常被认为是一道“及格线”，但卫生部人士也承认“有困难”——自从2009年底、2010年初首批30%的基层医疗机构先行试点以来，药品品种 不够多、补偿不到位、便宜药消失等新问题浮出水面。

本报记者获悉，卫生部药政司曾于今年3月-4月在全国范围内进行了基本药物制度 实施的分片调研，发现了诸多问题。而基本药物制度推开前，乡镇和村级医疗机构的药品加成率远超过15%，其实行“零差率”后应补贴的数额被严重低估，直接 威胁到农村医疗卫生“网底”的完整性。

药政司负责人在调研结果通报会议上表示，基本药物制度的实施仍应强调政府主导和运用市场机制 相结合，确保制度“不变形”。

基层药品加成被低估

过去，药品从生产厂商到销售终端要经过众多中间环节层层加 价，进入销售终端医院之后，国家允许医疗机构可以在购进价基础上再加价15%销售给患者。而实施基本药物制度，就是在基层医疗机构中取消药品加成，实行 “零差率”销售，利润部分由政府给予补贴。因此15%也被当作是财政补偿的依据。

但是，在实际运行中，乡镇和村级医疗机构的加成率 远不止15%。

卫生部的调研发现，乡、村两级的药品采购和县以上医疗机构走的是两套体系，前者渠道很多，往往能把药价压得较低，因 而其实际的药品加成率高达40%-，甚至有的达到200%。

“有些村卫生室，一看就是药店的门脸儿。”卫生部药政司人士在 调研结果通报会上称，全国100多万村医，基本上是靠药品维持收入。

按照基本药物制度的实施方案，乡村两级的医疗机构只能获得 15%的财政补偿，这意味着其药品收入将损失大半。

江苏省苏南地区一位村医告诉记者，他一年的药品和医疗器械采购额约为3万元，如 果按照15%算，可以从镇卫生院拿到4000多元的药品差价补贴。这笔钱还得扣掉10%，作为上缴镇卫生院的管理费。另外几千元的“三费”收入，是乡村医 生的主要收入来源。“一年一万多元，大大低于教师的收入。”他说，待遇太差，村医后继无人。

在农村该如何执行基本药物制度？乡、村 医疗机构的入不敷出，会不会导致农村卫生网出现缺口？据统计，2000年江苏省乡镇卫生院卫技人员共有89167人，到2005年只剩下64933人，减 少了27.18%。

实际操作“变形”

除了对部分基层医疗机构之前的药品加成程度估算不足，卫生部此次调研， 还发现基本药物制度在实际操作的过程中发生了“变形”。

首先是此前因“天价药品”而暴露出的药品定价机制缺陷。基本药物目录被包含 在医保甲类目录里，由于医保目录里的甲类药品和一些特殊药品执行国家指导价，而国家指导价是“天花板价”，高得离谱；省级统一招标价为“斩首价”，即在国 家指导价基础上轻柔地挤出一点水分，仍然畸高。广东省卫生厅副厅长廖新波认为，如果这两个环节不进行改革，药价还是下不来。

其次， 国家、省、县、乡镇几级药品招标，同品种、同药厂、同规格的药一级比一级价格低。业内专家认为，上级政府招标机构没有压价的内在动力；在地方政府、药品生 产商等利益群体的压力下，省级统一招标的药品价格有可能出现“就高不就低”的现象。

由此，导致部分基本药物试点医疗机构的药品进价 比以前高了，而补贴又不足以填补原先加成制度下的利润。

“有人认为是国家指导价定得过高，其实流通环节也造成了药价的虚高。”前述 药政司的人士认为，今后各省应该统一价格。

而由于实施零差率后，财政补偿大多不足。卫生部的调研结论称，首批试点的30%都在各省 的发达地区，还比较好推，要扩大到60%的基层医疗机构“有困难”。

此外，针对基层医疗机构收入锐减的状况，很多地方开始修订医疗 服务收费表，一些原来免费的项目也开始收费了。而如果收费项目太多、标准太高，对患者而言，可能会抵消药品零差率的利好。

记者更从 药品生产商获悉，还有一些基层医疗机构在药品选用上“偷梁换柱”，用非基本药物替代基本药物，以继续从药企收受回扣。由于目前只有约40%的药品使用了条 码管理，因此这种“偷梁换柱”的行为不易识别。

卫生部的调研还发现，对国家此次制定的包含307种药物的基本药物目录，基层普遍感 觉不够用，直接导致基本药物制度走样。另有15个左右省份已制订了自己的增补目录，但这也给医疗、医保、物价等相关联的机构带来很多操作上的麻烦。

“基本药物制度的推进已到了‘深水区’，今年很关键。”前述卫生部药政司人士说。